台大醫院加護病房驚爆罕見接錯洗腎機器管線，有6名加護病房洗腎病人受影響，其中疑釀1人於幾天內就死亡，對此台大醫院說明，已經在事發第一時間完成檢討、改正系統性流程與設備改善，並主動向家屬說明致歉。患者是否因此不幸過世，院方說，目前證據顯示無相關。
根據報導，台大醫院加護病房發生洗腎機器接錯管線事件，為何管線會接錯？疑似與洗腎機器接管入口附近的標示不清楚，才導致床位護理人員會接錯洗腎管，把原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，波及六名加護病房重症患者，其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合，引發家屬質疑。
院方初步研判，該重症病人死亡的原因應該和透析機器接錯管線沒有直接因果關係，而是與該病人原先的重症有關。不過，因為是自家護理人員犯錯在先，醫院已經向病患以及家屬坦承疏失，內部也開會檢討，並懲處了失職人員，也會加強管理。
鋅合金壓鑄是近代金屬加工工藝中發展較快的一種少無切削的特種鑄造方法。它是將熔融金屬在高壓高速下充填鑄型，並在高壓下結晶凝固形成鑄件的過程。高壓高速是壓力鑄造的主要特徵。常用的壓力為數十兆帕，填充速度（內澆口速度）約為16～80 米/秒，金屬液填充模具型腔的時間極短，約為0.01～0.2 秒。由於用這種方法生產產品具有生產效率高，工序簡單，鑄件公差等級較高，表面粗糙度好，機械強度壓鑄大，壓鑄可以省去大量的機械加工工序和設備，節約原材料等優點，所以現已成為我國鑄造業中的一個重要組成部分。鋅合金壓鑄工藝是將壓鑄機、壓鑄模和合金三大要素有機地組合而加以綜合運用的過程。而壓鑄時金屬按填充型腔的過程，是將壓力、速度、溫度以及時間等工藝因素得到統一的過程。同時，這些工藝因素又相互影響，相互制約，並且相輔相成。只有正確選擇和調整這些因素，使之協調一致，才能獲得預期的結果。
對此事件，院方在今天下午說明，「本院平時針對各項異常事件均會進行通報改善，針對本案在第一時間即已確實完成檢討並已徹底改正系統性流程及設備改善，同時亦主動跟家屬說明表達歉意；然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係，亦會秉持實事求是的精神來驗證，但目前證據顯示無相關。」
至於病人後續情況，會由專業醫療團隊持續觀察及照顧，給予最好的醫療照顧，因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務，不適合多做說明。」、「未獲授權之相關人員均不能代表臺大醫院發言。」、「最後本院再次向病人及家屬致歉，本院亦會深切檢討。」
留言列表
